a cura di
Prof.ssa Maria Beatrice Bilò, Dipartimento di Scienze Cliniche e Molecolari (DISCLIMO) – Università Politecnica delle Marche – Ancona – Italy SOSD Allergologia – Dipartimento di Medicina Interna – Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona
Dott. Matteo Martini, Unità di Allergologia, Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord , Presidio “Santa Croce”, Fano.
L’anafilassi, definita a livello internazionale come una reazione allergica a rapida insorgenza e a rischio per la vita, generalmente si verifica dopo esposizione a farmaci, alimenti, punture di imenotteri (api, vespe, calabroni), ma in alcuni casi l’agente scatenante rimane sconosciuto, nonostante siano state ricercate tutte le possibili cause, inclusi gli allergeni rari (anafilassi idiopatica).
Trattandosi di una emergenza clinica, tutti gli operatori sanitari devono essere in grado di riconoscere e trattare l’anafilassi.
Questo è l’incipit riportato nell’aggiornamento 2021 delle linee guida sull’anafilassi dell’Accademia Europea di Allergologia ed Immunologia Clinica (EAACI), in cui viene ricordata l’importanza di un precoce riconoscimento dell’anafilassi e della sua conseguente pronta gestione, in linea con le raccomandazioni più aggiornate delle altre principali società scientifiche [WAO, AAAAI].
I criteri per la definizione di anafilassi sono ancora prettamente clinici e includono una serie di manifestazioni la cui presentazione può essere riassunta in tre situazioni possibili (figura 1). Il verificarsi di una delle suddette tre situazioni consente di porre diagnosi di anafilassi. A complemento, il dosaggio della triptasi ematica, nella finestra temporale che va da 30 minuti alle 2 ore dopo la reazione, può aiutare nel confermare la diagnosi, se confrontato con il valore basale del soggetto (da dosare almeno 24 ore dalla completa risoluzione dell’episodio acuto).
Per una serie di motivi condivisibili, recentemente è stato proposto di rivalutare la definizione e ampliare la classificazione clinica di anafilassi (WAO), allo scopo di includere tutte le sue possibili manifestazioni (ad esempio quelle tipicamente correlate all’utilizzo di chemioterapici, oppure la presenza di sintomi respiratori isolati), semplificare la diagnosi e quindi migliorarne la gestione. Questa proposta sarà senz’altro oggetto di dibattito.
L’adrenalina continua ad essere il cardine della terapia, da somministrare il più rapidamente possibile una volta riconosciuti i criteri clinici per la diagnosi di anafilassi. La rapidità nella sua somministrazione, oltre a massimizzarne l’efficacia e quindi la possibilità di successo nel risolvere l’anafilassi, sembra avere un ruolo nel prevenire sia l’evoluzione della reazione a gradi più severi, sia una potenziale reazione bifasica, ossia la presentazione di una nuova anafilassi, dopo la completa risoluzione del primo episodio, che sembra verificarsi fino al 20% dei casi, anche a distanza di varie ore (da 1 fino a 72 ore).
L’ottimo profilo di sicurezza dell’adrenalina ne giustifica l’impiego in ogni situazione in cui si debba trattare l’anafilassi, incluse popolazioni speciali (es. anziani, bambini, donne in gravidanza) con eventuali comorbidità (es. cardiopatie), non esistendo alcuna controindicazione assoluta al suo impiego.
Indipendentemente dal setting ospedaliero o comunitario, la via di somministrazione raccomandata è intramuscolare, in posizione esterna laterale della coscia (muscolo vasto-laterale).
La penna auto-iniettabile va sempre preferita in comunità per via della sua facilità di uso, in grado di ridurre la possibilità di errori, specialmente per non sanitari. E’ stata inoltre suggerita la possibilità di optare per la penna anche in particolari setting specialistici (es. durante procedure allergologiche), al fine di offrire un training real-life ai pazienti, che anche in questo contesto dovrebbero essere incoraggiati all’auto-somministrazione. Quando invece viene impiegata la siringa pre-riempita, la lunghezza dell’ago deve essere adeguata per la somministrazione intramuscolare.
Somministrare il corretto dosaggio di adrenalina è importante per garantirne l’efficacia. Il sottodosaggio viene infatti annoverato tra le possibili cause di refrattarietà dell’anafilassi alla terapia con adrenalina. Attualmente in Italia sono disponibili auto-iniettori da 0,15 mg, 0,3 mg e, più recentemente, anche da 0,5 mg. Per bambini con peso dai 25 ai 30 kg le linee guida EAACI consigliano il dispositivo da 0,3 mg; al di sotto di tale peso viene suggerito il dispositivo da 0.15 mg (peso corporeo minimo: 7.5 Kg).
Per adulti e adolescenti con peso corporeo superiore a 25-30 kg, è necessario avere a disposizione un dispositivo di almeno 0,3 mg di adrenalina. Da scheda tecnica, l’auto-iniettore da 0,5 mg può essere prescritto in adulti di peso superiore a 60 Kg, secondo giudizio clinico (es. obesità, pregressa anafilassi a rischio vita). Secondo le linee guida europee un dosaggio di 0,5 mg può essere preso in considerazione di fronte ad un paziente obeso o che abbia avuto in precedenza una reazione anafilattica molto grave a rischio per la vita. Nonostante il dosaggio di 0,5 mg venga segnalato da tutte le linee guida, autoiniettori con tale caratteristica sono disponibili solo in alcuni paesi.
Per i bambini di peso inferiore a 7,5 Kg si fa riferimento alla dose standard di 0,01 mg/kg da somministrare con siringa, non essendo disponibili auto-iniettori con dosaggi inferiori a 0,15 mg. Tale standard di riferimento di 0,01 mg/Kg viene impiegato anche in setting ospedaliero in caso di utilizzo di siringa, fino ad un massimo di 0,5 mg.
In caso di mancata risposta alla prima somministrazione intramuscolare, l’adrenalina va ripetuta dopo non più di 5-10 minuti, fino ad un dosaggio di 0,5 mg (se il peso corporeo lo consente), possibilmente con siringa se in setting ospedaliero, al fine di eliminare potenziali variabili connesse all’auto-iniettore che potrebbero aver avuto un ruolo nell’inefficacia della prima somministrazione (es. errori di utilizzo). La pronta somministrazione della seconda dose di adrenalina, quando la prima non risulti efficace, rende particolarmente importante l’indicazione alla prescrizione di due auto-iniettori, che devono essere sempre a disposizione del paziente in caso di necessità.
L’algoritmo per la gestione dell’anafilassi prevede ulteriori interventi e trattamenti da applicare in corso di episodio anafilattico, che non devono però mai né sostituire né ritardare l’adrenalina, nella sua prima e, se necessario, successiva somministrazione.
Nel caso sia già possibile identificare la causa scatenante, è bene interrompere quanto più precocemente ed efficacemente possibile l’esposizione all’allergene responsabile, al fine di evitare un suo prolungato assorbimento e conseguente impatto negativo su durata e risposta dell’anafilassi: rimozione di cibo ancora nel cavo orale, sospensione immediata di terapie farmacologiche, rimozione appropriata di pungiglioni di imenotteri.
Viene raccomandato il corretto posizionamento del paziente con dorso sollevato in caso di manifestazioni prevalentemente respiratorie, o supino in Trendelemburg se presenti segni di compromissione cardiocircolatoria. Vanno inoltre evitati spostamenti non necessari e soprattutto ridotta al minimo l’attività motoria del paziente (es. raccomandazione a non recarsi mai in pronto soccorso autonomamente).
In attesa della risposta all’adrenalina o della sua successiva somministrazione, vengono consigliati i seguenti farmaci di seconda linea: ossigeno ad alto flusso, adrenalina per aerosol in caso di stridor, broncodilatatori a breve durata di azione in caso di wheezing e, non ultimo, bolo di liquidi da ripetere secondo necessità. A tal proposito si sottolinea l’importanza di avere a disposizione un accesso venoso, con catetere di diametro adeguato alla somministrazione di liquidi in bolo, e da stabilire precocemente, prima di un eventuale collasso circolatorio che renderebbe poi difficoltoso il cateterismo.
Nei casi di anafilassi refrattaria alla seconda somministrazione di adrenalina, la successiva gestione non può prescindere da una corretta comunicazione e coordinazione con il servizio di emergenza sanitaria (118 in comunità, anestesia-rianimazione in setting ospedaliero, che devono essere pre-allertati già appena dopo la somministrazione della prima dose di adrenalina) in grado di avviare la gestione avanzata dell’anafilassi (somministrazione endovena di adrenalina previo monitoraggio cardiaco, algoritmi di supporto vitale e rianimazione cardiopolmonare).
Una volta stabilizzato il paziente e risolto l’episodio acuto, dopo un appropriato periodo di osservazione prima della dimissione, altrettanto importante è la gestione dell’anafilassi nel lungo termine, con una serie di interventi educativi su paziente e relativa rete sociale che lo accompagnerà nel suo successivo percorso di prevenzione e, se necessario, trattamento di ulteriori episodi di anafilassi. Inoltre tali interventi nel lungo termine possono diversificare a seconda della causa della reazione, includendo trattamenti specifici, come ad esempio l’immunoterapia specifica nel caso di allergia al veleno di imenotteri o la desensibilizzazione in casi particolari di allergia alimentare o da farmaci.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
- Muraro A, Worm M, Alviani C, et al. EAACI guideline: Anaphylaxis (2021 update) [published online ahead of print, 2021 Aug 3]. Allergy. 2021;10.1111/all.15032. doi:10.1111/all.15032
- Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472. Published 2020 Oct 30. doi:10.1016/j.waojou.2020.100472
- Shaker MS, Wallace DV, Golden DBK, et al. Anaphylaxis-a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis. J Allergy Clin Immunol. 2020;145(4):1082-1123. doi:10.1016/j.jaci.2020.01.017
I CRITERI PER LA DEFINIZIONE CLINICA DI ANAFILASSI
Tre situazioni possibili:
- Rapida insorgenza (minuti/ore) con coinvolgimento di cute/mucose* e almeno uno dei seguenti due criteri:
- compromissione respiratoria**
- Riduzione della pressione arteriosa° o sintomi associati di insufficienza d’organo***
2. Rapida insorgenza (minuti/ore) di due o più delle seguenti manifestazioni dopo l’esposizione ad un probabile allergene specifico per il soggetto in questione:
- Coinvolgimento di cute/mucose*
- Compromissione respiratoria**
- Riduzione della pressione arteriosa° o sintomi associati di insufficienza d’organo***
- Sintomi gastrointestinali persistenti (es. crampi addominali, vomito)
3. Riduzione della pressione arteriosa° dopo esposizione ad un allergene noto per il soggetto specifico (minuti/ore)
* es. prurito/eritema/orticaria generalizzata, edema di labbra/ugula/lingua
** es. dispnea, broncospasmo, fischio, stridor, riduzione di PEF, ipossiemia
*** es. ipotonia/collasso, sincope, incontinenza
° Ipotesione sistolica (soglie specifiche per età) o riduzione maggiore del 30% rispetto al basale
anafilassi