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A cura della Dott.ssa Donatella Bignardi, Allergologa AAIITO

L’anafilassi è una grave reazione allergica sistemica che può avere esito letale per compromissione della funzione respiratoria o cardiocircolatoria. Può essere conseguente ad allergia alimentare, la principale causa nei bambini, a farmaci e a veleno di imenotteri, più comuni negli adulti. I sintomi e i segni generalmente insorgono rapidamente dopo l’esposizione all’allergene, entro pochi minuti o poche ore. In uno studio che ha analizzato una casistica di anafilassi ad esito letale è stato evidenziato che il decesso è avvenuto entro 30, 15 e 5 minuti rispettivamente in caso di allergia ad alimenti, veleno di imenotteri o farmaci somministrati per via parenterale (1,2,3).

Secondo le più recenti Linee Guida Internazionali si parla di anafilassi quando si verifica il contemporaneo coinvolgimento di almeno due apparati: ovvero apparato cutaneo-mucoso (es. prurito, orticaria ed angioedema), respiratorio (es. difficoltà respiratoria, broncospasmo), cardiocircolatorio (es. ipotensione, sincope), gastrointestinale (es. dolore addominale, vomito, diarrea).I sintomi cutanei, sebbene siano i più comuni, possono anche mancare. In alcuni casi, si può verificare una reazione anafilattica bifasica con ripresa dei sintomi dopo 4-12 ore dall’inizio.

L’adrenalina è il cardine della terapia della reazione anafilattica perché è in grado di contrastare la progressione dei sintomi e prevenire le reazioni bifasiche. Essa infatti agisce rapidamente inibendo il rilascio dei cosiddetti “mediatori dell’anafilassi” e antagonizzando i loro effetti determinando vasocostrizione, aumento della frequenza, della forza di contrazione cardiaca e della pressione arteriosa ed esercitando un effetto broncodilatatore.

Per ottimizzare efficacia e sicurezza l’adrenalina deve essere somministrata per via intramuscolare, nel muscolo vasto-laterale della coscia, con un dosaggio massimo di 0,3 mg nei bambini e 0, 5 mg negli adulti. La dose può essere ripetuta dopo 5 – 15 minuti in caso di necessità. La somministrazione endovenosa, invece, viene riservata ai casi più gravi.

Tenendo in considerazione la potenziale rapidità di evoluzione della reazione anafilattica, è necessario che l’adrenalina sia somministrata il più precocemente possibile. Per questo è di cruciale importanza che i pazienti a rischio siano forniti di efficaci autoiniettori di adrenalina, trattamenti salvavita che permettono la immediata somministrazione da parte del paziente stesso o dei familiari in attesa dell’arrivo del soccorso medico d’emergenza.

Nel 2015 l’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) ha effettuato una revisione dell’argomento confermando che la via di somministrazione intramuscolare dell’adrenalina è la più indicata e sottolineando la necessità di studi di farmacocinetica che aiutino a comprendere meglio le modalità con cui l’adrenalina penetra nei tessuti umani dopo la somministrazione con i diversi tipi di iniettore e forniscano solide evidenze dell’efficacia (4).

Al riguardo nuove importanti osservazioni provengono da un recente studio di farmacocinetica realizzato per confrontare l’efficienza di un autoiniettore (già da tempo in commercio in Europa e più recentemente anche in Italia) contenente 300 mcg di adrenalina e dotato di ago relativamente corto (10,5 mm), rispetto all’efficienza di una siringa preriempita di adrenalina con ago per iniezione intramuscolare più lungo (24,4 mm) (5). Sono stati valutati 18 soggetti di sesso maschile normopeso e 12 donne sovrappeso o obese. L’autoiniettore è stato impiegato nei maschi in due diversi siti della coscia, il terzo medio e il terzo inferiore della superficie antero-laterale e nelle donne al terzo inferiore, la siringa al terzo medio e solo nei maschi. Mediante ecografia è stato dimostrato che l’autoiniettore, per quanto dotato di ago più corto della siringa, è risultato in grado di somministrare l’adrenalina nel muscolo nei maschi normopeso in entrambi i siti della coscia.   Invece nel gruppo delle donne obese lo spessore dello strato cute-muscolo è molto maggiore e l’iniettore ha determinato la somministrazione di adrenalina nel tessuto sottocutaneo.

E’ stato dimostrato un aumento significativo della concentrazione plasmatica dell’adrenalina  sovrapponibile alle variazioni della risposta cardiovascolare, con un andamento bifasico caratterizzato da un primo picco entro circa dieci-venti minuti, di fondamentale importanza dal punto di vista terapeutico, seguito da un secondo picco che durava fino a due ore. Nei primi 20 minuti dalla somministrazione si è ottenuta una maggior concentrazione plasmatica di adrenalina dopo la somministrazione con l’iniettore rispetto alla siringa con l’ago più lungo, senza differenze significative per l’uso nei due siti. La biodisponibilità totale dell’adrenalina nelle 4 ore successive alla somministrazione non è variata significativamente a parità di dose con le due modalità di somministrazione ed è risultata sovrapponibile a quanto riportato in precedenza con altri iniettori.

Contrariamente a quanto atteso, nel gruppo delle donne obese in cui l’iniettore ha determinato la somministrazione di adrenalina nel sottocute e non nel muscolo, l’entità del primo picco è risultata simile a quella osservata nel gruppo dei maschi ed è stata seguita da un secondo picco più ampio con una biodisponiblità totale superiore. Oltre all’efficacia, lo studio ha confermato anche la sicurezza del trattamento essendo state riportate solo reazioni avverse lievi-moderate, con frequenza simile nelle varie condizioni, che riflettevano gli effetti farmacologici attesi: palpitazioni, tremori, cefalea.

Nel complesso queste recenti osservazioni confermano l’efficacia clinica della adrenalina autoiniettabile sia in soggetti normopeso che in donne obese, e dimostrano che la lunghezza dell’ago o la localizzazione intramuscolare non sono gli unici elementi predittivi di efficacia, ma che bisogna anche tenere conto di altri parametri come i livelli plasmatici di adrenalina e la risposta cardiovascolare del paziente.

• Muraro A et al Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology : Allergy 2014;69:1026-45
• Pumphrey RSH et al. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. CLin Exp Allergy 2000; 1144-1150.
• Simons FE et al: World allergy organization anaphylaxis guidelines. Summary: J Allergy Clin Immunol. 2011; 127:587-93.
• European Medicine Agency 26 June 2015 EMA/411622/2015.
• Duvauchelle et al. Bioavailabiliy and cardiovascular effects of adrenaline administered by Anapen autoinjector in healthy voluneers. J allergy Clin Immuno Pract. 2017