I farmaci possono indurre reazioni avverse attraverso diversi meccanismi, ma solamente quando è possibile identificare un meccanismo immunologico e le cellule coinvolte si può correttamente parlare di “allergia a farmaci”. Così definite, le allergie a farmaci in realtà sono meno del 15% di tutte le reazioni indotte dall’assunzione di farmaci. Inoltre, la conoscenza del meccanismo che sottende ad una reazione avversa anche attraverso una corretta diagnostica allergologica permette di comprendere se si tratta di una condizione permanente o meno.
Classificazione delle reazioni
Da un punto di vista pratico, è ritenuta utile la classificazione delle reazioni in base alla tempistica: si riconoscono reazioni immediate (quelle che accadono entro 1- 6 ore dall’assunzione del farmaco) e reazioni ritardate (da alcune ore fino a diversi giorni). La differenziazione in base ad un criterio temporale, insieme alla conoscenza di altre informazioni (manifestazione cliniche, motivo dell’assunzione di un farmaco, concomitante utilizzo anche di altre molecole, gestione e risoluzione della reazione) permettono di ipotizzare il meccanismo, di avere una valutazione della severità della reazione ed effettuare una stadiazione del rischio di una nuova assunzione.
Diagnostica allergologica
Per alcune categorie di farmaci (es.: antibiotici beta-lattamici, anestetici locali e generali, mezzi di contrasto, inibitori di pompa, alcuni chemioterapici, ecc.) esiste da tempo una diagnostica allergologica sia cutanea che sierologica ritenuta attendibile al fine di valutare se la reazione è una reazione allergica IgE-mediata oppure no: la diagnosi di allergia IgE-mediata è una condizione permanente. Le diluizioni e le concentrazioni con cui effettuare i test sono riconosciute a livello internazionale e pubblicate su specifici position paper. Tuttavia è molto importante sottolineare che l’affidabilità di questi test può essere inficiata dalla tempistica con cui vengono eseguiti: per quanto riguarda i test cutanei, si possono avere risultati falsi negativi se vengono eseguiti troppo in prossimità della reazione (sarebbe opportuno aspettare dalle 4-6 settimane dalla risoluzione completa) e se effettuati dopo troppo tempo (ad es.: sia per le penicilline che i per i mezzi di contrasto si parla di un tempo ottimale non superiore ai 6 mesi per effettuare i test cutanei). Analogamente a quanto presente per i test cutanei, anche per gli esami sierologici (dosaggio delle IgE specifiche e test di attivazione dei basofili – BAT) disponibili per un limitato numero di farmaci, l’intervallo di tempo trascorso dalla reazione è un punto critico per la loro sensibilità. Alcuni studi hanno evidenziato come, dopo 48 mesi dalla reazione, il risultato di un test in vitro inizialmente positivo, si fosse negativizzato.
Questo tipo di diagnostica non è disponibile per tutti i farmaci, in quanto alcuni risultano molti irritativi nei test in vivo, rendendo inattendibile la diagnostica cutanea, mentre altri farmaci come i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), riconoscono meccanismi d’azione diversi per i quali non esiste al momento una diagnostica cutanea e/o in vitro.
Test di provocazione
Tuttavia, il gold standard della diagnostica allergologia per farmaci rimane il test di provocazione, generalmente per via orale: il farmaco ritenuto responsabile di una reazione viene nuovamente somministrato in ambiente protetto, soprattutto laddove i test allergologici preliminari hanno dato esito negativo. Per questa procedura, è fondamentale eseguire una corretta stadiazione del rischio: una storia clinica di anafilassi, ipotensione, edema laringeo, broncospasmo, ma anche orticaria ed eritema generalizzato controindica, o per lo meno, fa porre estrema attenzione nella nuova somministrazione del farmaco coinvolto. Recentemente alcuni Autori hanno posto inoltre l’attenzione sull’opportunità di ripetere nuovamente i test cutanei dopo il test di provocazione, dal momento che esiste la necessità di verificare la comparsa di una possibile risensibilizzazione.
Conclusioni
In conclusione, la positività ad un test diagnostico (laddove disponibile) non dura per sempre: la tempistica di effettuazione del test è quindi fondamentale, così come la stadiazione del rischio futuro. Pertanto la vera allergia a farmaci è una condizione permanente.
BIBLIOGRAFIA
Romano A, Atanaskovic-Markovic M, Barbaud A et al. Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams – an EAACI position paper. 2020 Jun;75(6):1300-1315.
Romano A, Gaeta F, Valluzzi RL et al. Natural evolution of skin-test sensitivity in patients with IgE-mediated hypersensitivity to cephalosporins. 2014 Jun;69(6):806-9.
Barbaud, L. H. Garvey, M. Torres et al. EAACI/ENDA position paper on drug provocation testing. Allergy. 2024;79:565–579.
Ansotegui IJ, Melioli G, Canonica GW et al. IgE allergy diagnostics and other relevant tests in allergy, a World Allergy Organization position paper. World Allergy Organ J. 2020 Feb 25;13(2):100080.
Brockow K, Garvey LH, Aberer W et al. Skin test concentrations for systemically administered drugs – an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper. 2013 Jun;68(6):702-12.
Mayorga C, Ebo DG, Lang DM, Pichler WJ et al. Controversies in drug allergy: In vitro testing. Allergy Clin Immunol. 2019 Jan;143(1):56-65.
Doña I, Guidolin L, Bogas G, et al. Resensitization in suspected penicillin allergy. Allergy. 2023;78:214–224.
Articolo a cura di Maria Chiara Braschi
Azienda Ospedaliero-Universitaria delle Marche.