Articolo a cura del Dottor Antonino Musarra, Unità di Allergologia – Azienda Sanitaria Provinciale di Reggio Calabria, Past President Associazione Allergologi Immunologi Italiani Territoriali e Ospedalieri (AAIITO)
Cos’è l’asma?
L’asma è una malattia caratterizzata da infiammazione cronica delle vie aeree, che si presenta con sintomi respiratori come respiro corto e sibilante, tosse e oppressione toracica.
Nonostante il progresso delle conoscenze sulla sua fisiopatologia, la disponibilità di efficaci terapie e di linee guida internazionali sul trattamento, l’asma continua a essere una delle malattie croniche più comuni, con elevata mortalità ed elevato peso economico e sociale. Si stima, infatti, che ne soffrano oltre 300 milioni di persone al mondo, di tutte le età ed etnie (1).
Il controllo dell’asma: le linee guida
Le linee guida internazionali sul trattamento dell’asma perseguono due obiettivi principali:
- il controllo clinico della malattia, quindi l’assenza di sintomi e di risvegli notturni dovuti all’asma e la possibilità di svolgere attività fisica senza limitazioni;
- la prevenzione dei rischi futuri, ovvero il mantenimento di una funzione polmonare nei limiti della normalità, un minimo uso di farmaci al bisogno e la riduzione delle manifestazioni gravi.
Per raggiungere questi obiettivi, sono necessari una periodica valutazione del paziente e un adeguato monitoraggio del trattamento (2).
Tuttavia, non sempre medico e paziente condividono la stessa visione di quello che è inteso come il “controllo” dell’asma. Secondo uno studio europeo che ha coinvolto 8.000 pazienti (3), l’80% dei soggetti affetti da asma intende, infatti, la propria asma controllata sulla base della propria capacità di risolvere quanto più rapidamente possibile le eventuali crisi, grazie all’assunzione di farmaci che agiscano velocemente sui sintomi.
Per i medici, invece, la risoluzione immediata dei sintomi non è sinonimo di controllo della patologia, tanto che, dell’80% di pazienti dello studio che considerava la propria asma sotto controllo, solo un 20% dei casi di asma è risultato ben controllato.
Il controllo dell’asma: gli strumenti di valutazione
Nella gestione dell’asma basata sul controllo, gli interventi farmacologici vengono integrati con interventi non farmacologici, che comprendono:
- una valutazione globale del paziente;
- la valutazione della risposta al trattamento farmacologico;
- l’eventuale successiva correzione della strategia di intervento (1).
Spesso, per aiutare lo specialista nella valutazione della condizione clinica e nella definizione del percorso terapeutico, i pazienti asmatici vengono sottoposti a questionari di autovalutazione come l’Asthma Control Test (ACT) e l’Asthma Control Questionnaire (ACQ) che si basano su una serie di domande con relativo punteggio e tengono in considerazione principalmente la presenza di sintomi diurni e notturni, la frequenza dell’uso di farmaci d’emergenza e la limitazione dell’attività fisica.
Le cause di scarso controllo dell’asma
La severità della condizione asmatica è uno dei fattori che determinano, insieme alla resistenza alla terapia, uno scarso controllo della patologia. Tra gli altri fattori individuati dagli specialisti nella pratica clinica risultano:
- la scarsa aderenza alla terapia (il paziente non segue correttamente o con continuità la terapia prescritta);
- un’errata tecnica inalatoria (il paziente non fa un corretto utilizzo dei farmaci per inalazione);
- l’esposizione a fattori ambientali quali allergeni o fumo;
- la presenza di comorbidità quali il reflusso gastro-esofageo;
- una rino-sinusite cronica (infiammazione cronica dei seni paranasali);
- disturbi psicologici;
- un’errata diagnosi di asma bronchiale.
A complicare il quadro c’è la difficoltà di diagnosi dell’asma, che prevede una integrazione tra elementi clinico-anamnestici e dati strumentali. Quando viene diagnosticata dal medico di famiglia, infatti, la patologia viene spesso indicata come «sospetto diagnostico», con rischio di sotto-diagnosi e quindi di sotto-trattamento. In altri casi, la diagnosi viene formulata unicamente sulla base della risposta alla terapia sintomatica, che, prescritta in condizioni di incertezza diagnostica, rischia di configurarsi come inappropriatezza terapeutica. Per queste ragioni, il paziente con sospetto di asma e il paziente trattato con terapia sintomatica per asma devono necessariamente essere indirizzati verso uno specialista in allergologia o pneumologia per confermare la diagnosi.
Come abbiamo visto, la non-aderenza al trattamento rappresenta una delle principali ragioni dello scarso controllo dell’asma. Questa può essere dovuta a fattori relativi al paziente, ai farmaci o alla relazione medico-paziente.
Tra le cause più comuni di non-aderenza vi sono:
- la complessità dei regimi terapeutici;
- la presenza o la paura di effetti collaterali;
- la difficoltà di comprensione dell’uso degli inalatori;
- una scarsa percezione dei sintomi;
- l’incapacità di riconoscere i segni di peggioramento;
- la negazione o rabbia nei confronti della malattia;
- le aspettative inappropriate;
- un insoddisfacente rapporto con il medico;
- convinzioni personali.
Per limitare le cause della non-aderenza al trattamento gioca un ruolo fondamentale l’educazione del paziente rispetto alla malattia. In supporto al medico di medicina generale, che a volte non ha la possibilità di seguire dettagliatamente i pazienti asmatici o di educarli correttamente alla malattia, può intervenire la figura di supporto del farmacista territoriale.
Controllo dell’asma e gravità
Mentre il concetto di controllo dell’asma si basa su “controllo clinico” e “rischio futuro”, quello di severità è determinato dall’intensità di trattamento necessario a ottenere un controllo ottimale.
Numerosi studi hanno chiarito che una patologia asmatica di severa entità non corrisponde necessariamente a un minore controllo della patologia. Al contrario, i pazienti con asma severo sono spesso quelli che hanno maggiore controllo, perché più monitorati e soggetti a terapie con farmaci ad alto dosaggio.
Come migliorare il controllo?
Come abbiamo visto, una delle principali barriere al raggiungimento del controllo dell’asma è la mancata assunzione dei farmaci. La corretta e regolare assunzione dei farmaci, la condivisione degli obiettivi terapeutici, l’accettazione della malattia da parte del paziente e una sua adeguata conoscenza sono fondamentali per l’aderenza alla terapia.