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A cura della dott.ssa Paola Minale, allergologa AAIITO

Che cos’è l’anafilassi

La più grave delle manifestazioni allergiche è l’anafilassi, una reazione rapida nella sua insorgenza, che interessa contemporaneamente due o più organi (apparato cutaneo-mucoso, respiratorio, cardio-circolatorio, gastro-intestinale) e che può essere fatale.

Le cause scatenanti più frequenti sono la puntura di imenotteri, gli alimenti, i farmaci. Nei soggetti sensibilizzati a tali sostanze, spesso per una combinazione di più fattori favorenti, si può verificare una attivazione sistemica di mediatori.

Una caratteristica che rende difficile la gestione della anafilassi è la velocità con cui si verificano i sintomi, con tempi di pochi minuti in cui è necessario affrontare prontamente la situazione. La maggior parte delle reazioni avvengono nella vita di tutti i giorni, in comunità, lontani dal setting sanitario, per cui non è sempre possibile il pronto intervento di personale specializzato. Chi ha già avuto una reazione anafilattica è maggiormente a rischio di averne altre, e in tali soggetti è fondamentale seguire delle norme preventive; l’individuazione della causa scatenante mediante i test allergologici, la immunoterapia specifica (impropriamente detto vaccino) nel caso di allergia al veleno di imenotteri, la desensibilizzazione in caso di allergia alimentare (quando possibile) e la disponibilità di farmaci specifici permettono ai soggetti interessati un miglior controllo. Conoscere l’allergene responsabile permette di evitare l’esposizione, e la terapia desensibilizzante riduce la gravità delle reazioni, evitando nuovi episodi di anafilassi; i farmaci riducono anch’essi la gravità della reazione e rappresentano dei veri salvavita. Conoscere e saper gestire la propria situazione riduce l’ansia e migliora la qualità di vita dei pazienti.

 

Adrenalina: la terapia di scelta raccomandata

La terapia di scelta raccomandata da tutte le linee guida nazionali e internazionali è un farmaco chiamato adrenalina che, per i suoi effetti farmacologici, contrasta i meccanismi potenzialmente fatali della reazione anafilattica, caratterizzata da ipotensione, broncocostrizione, edema. L’adrenalina ha un effetto vasocostrittore che innalza la pressione, dilata i bronchi e riduce l’edema; la immediatezza di azione rispetto ad altri farmaci è indispensabile alla risoluzione dei sintomi senza danni. L’adrenalina è disponibile in fiale o in dispositivi di somministrazione predosati (0,3 e 0,50 mg nell’adulto, 0,15 mg nel bambino), sviluppati per favorirne l’uso da parte dello stesso soggetto interessato o dai soccorritori; si somministra per via intramuscolare nel muscolo vasto laterale della coscia, anche attraverso gli indumenti. La mancata o ritardata somministrazione di adrenalina è statisticamente legata ad una evoluzione negativa.

 La somministrazione di antistaminici o steroidi, che agiscono più lentamente, non deve ritardare la somministrazione di adrenalina. I broncodilatori ad azione immediata hanno anch’essi una indicazione nel caso di broncospasmo. La somministrazione di un unico dosaggio di adrenalina può non essere sufficiente a risolvere la situazione clinica; per questo l’agenzia regolatoria europea (EMA) raccomanda di dotare i pazienti con noto rischio di anafilassi di due dispositivi di adrenalina auto iniettabile. La maggior parte degli Specialisti aderiscono a questa raccomandazione, in particolare quando si tratta di soggetti con mastocitosi, asma bronchiale in particolare se non ben controllata, obesità e storia clinica di precedenti gravi reazioni anafilattiche.

La somministrazione di adrenalina mediante l’uso di dispositivi predosati riduce il margine di errore nel dosaggio, anche da parte di personale sanitario, e rende più facile la somministrazione in urgenza anche attraverso gli indumenti. Nonostante la relativa facilità di utilizzo, in condizioni di emergenza non è così facile agire correttamente: per questo motivo, è necessario avere un piano d’azione scritto, e i soggetti interessati e i caregiver devono essere formati correttamente, e a più riprese, sul corretto uso dei dispositivi, il cui meccanismo può variare a seconda delle ditte produttrici.

 

Esistono ancora delle criticità in campo sanitario per quanto riguarda l’anafilassi

I dati riguardanti la frequenza delle reazioni anafilattiche sono poco accurati perché questa manifestazione clinica, così rapida e immediata e con sintomatologia che riguarda diversi organi ed apparati, non sempre è inquadrata correttamente; è una patologia tempo-dipendente che spesso viene affrontata in pronto soccorso, e il successivo percorso diagnostico specialistico non viene avviato con immediatezza; spesso manca il collegamento tra specialista e altre figure sanitarie.  Anche l’uso di adrenalina per affrontare l’anafilassi, nonostante sia raccomandato da tutte le linee guida scientifiche, non sempre è attuato per difficoltà di inquadramento diagnostico.

Secondo i dati del Registro Anafilassi Europeo, i centri specializzati in allergologia prescrivono le adeguate norme terapeutiche e preventive per affrontare l’anafilassi, basandosi sui vari aspetti critici come età, causa scatenante, gravità e presenza di mastocitosi, più frequentemente rispetto a quello che succede nelle cure primarie. Emerge quindi la necessità di una maggiore condivisione della conoscenza di questa manifestazione tra specialisti, MMG e medici dell’emergenza. E’ inoltre necessaria la creazione di percorsi diagnostici diretti, che garantiscano al paziente, dopo un accesso in pronto soccorso, l’invio rapido e mirato al centro specialistico di riferimento.

Anche la individuazione dei soggetti dotati di adrenalina autoiniettabile, ad esempio attraverso il tesserino sanitario, renderebbe più rapide e mirate le scelte terapeutiche nel momento del bisogno.

Per la imprevedibilità delle reazioni anafilattiche e le diverse sedi e situazioni in cui possono avvenire, è possibile che si verifichi la necessità di somministrare l’adrenalina da parte di soccorritori non medici; purtroppo non esistendo nel nostro Paese una legislazione che riguarda le responsabilità di tale somministrazione è attualmente difficoltoso dotare di adrenalina autoiniettabile una Istituzione o soggetti privati terzi anziché il singolo Paziente o un presidio medico. In particolari situazioni, in cui siano coinvolti giovani in ambienti scolastici, in attività scoutistiche o sportive, o nei gruppi di soggetti a rischio (ad esempio apicoltori), in cui vi siano già soggetti dotati di adrenalina autoiniettabile personale, potrebbe essere previsto un sistema di sicurezza che includa la presenza di autoiniettori di adrenalina suppletivi.

 

Alcune proposte operative possono nascere da esperienze locali, come quelle sviluppate dalla associazione di pazienti ALA in Liguria.

SCUOLA

Per affrontare le esigenze degli studenti a rischio di anafilassi per allergia alimentare e a veleno di insetti nelle scuole, è stato stipulato un protocollo di intesa, che ha coinvolto le autonomie scolastiche, le associazioni dei pediatri di libera scelta, gli specialisti ospedalieri ed universitari, le associazioni dei pazienti, il Comune di Genova con il servizio di ristorazione scolastica. Sulla base di un consenso generale, sottoscritto da tutte le parti, è stata approvata la procedura della somministrazione di adrenalina da parte del personale scolastico; tale procedura è stata ed è supportata da una valutazione legale, e implementata con corsi di formazione regolari con un programma che prevede la corretta individuazione dei soggetti a rischio con adeguata prescrizione medica e piano di azione individuale, e la attuazione di protocolli e piani di azioni specifici per i singoli plessi scolastici e per il tipo di attività prevista (attività scolastica-gite fuori porta).

 

RISTORAZIONE FUORI CASA

La maggior parte delle reazioni anafilattiche nei soggetti affetti da allergia alimentare avviene mangiando fuori casa; in analogia con i protocolli di sicurezza per la celiachia, è stata sviluppata nella regione Liguria  la formazione a distanza per i ristoratori che possono approfondire il tema delle allergie alimentari, gestire il rischio allergeni nella pratica quotidiana ed anche saper affrontare, con un semplice piano d’azione, le eventuali emergenze che possono avvenire al ristorante. Sia i ristoratori che le catene della grande distribuzione che hanno aree di consumazione diretta dei cibi sono interessati alla possibilità, di essere dotati di un dispositivo di adrenalina autoiniettabile, una volta effettuato il corso formativo. Anche in questo caso una delle criticità è quella di poter prescrivere la adrenalina al di fuori di una ricetta medica nominativa; altra problematica è rappresentata dalla individuazione dei soggetti con certezza affetti da allergia alimentare a rischio di anafilassi; su questo tema la Società Scientifica AAIITO sta lavorando attivamente.

 

APICOLTORI

Sempre all’interno di questi progetti realizzati in Liguria, ed in collaborazione con la ASL 3 di Genova, lo stesso approccio è stato applicato ad una comunità montana e a realtà locali in cui la diffusa attività di apicoltura, in sedi difficilmente raggiungibili da personale medico, rappresentava un rischio.

Sono stati individuati dei punti di emergenza facilmente raggiungibili e dotati di un autoiniettore di adrenalina auto-iniettabile.

E’ stata effettuata una formazione rivolta sia ai soggetti interessati, sia ai possibili soccorritori (personale medico e paramedico locale, forze dell’ordine, insegnanti e personale scolastico), sulle modalità d’uso della adrenalina con piani di azione semplici e disponibili in varie postazioni sul territorio.

Questa piano preventivo ed operativo di gestione dell’emergenza per reazioni anafilattiche da punture di imenotteri, in uno dei contesti rurali sopra citati, costituisce un interessante esempio di come una adeguata formazione in loco possa rappresentare la base per un possibile uso di un farmaco salvavita “sul campo”.

 

GRUPPI SCOUT

L’attività scoutistica è un’altra situazione in cui la partecipazione giovanile e l’attività all’aria aperta in località anche remote può costituire un rischio per i soggetti allergici. Anche in questo caso, in alcune realtà liguri,  la formazione dei responsabili dei gruppi, e la creazione di piani d’azione mirati, ha reso possibile affrontare correttamente le eventuali emergenze.

 

La utilizzazione dell’adrenalina è una procedura salvavita, e potrebbe essere estesa oltre al personale medico in regime di emergenza anche a soccorritori “laici”, in analogia con quanto avviene con l’uso del defibrillatore per l’arresto cardiaco, in particolare in gruppi o situazioni a rischio, come scuole, apicoltori, gruppi sportivi…

Dalle suddette esperienze emergono però alcune premesse indispensabili:

• verifica formazione, effettuata da specialisti qualificati nel settore
• corsi ripetuti ad intervalli regolari, comprendenti le basi patofisiologiche della anafilassi, la valutazione dei segni e sintomi della anafilassi, la scelta e la via di somministrazione dei farmaci, i potenziali effetti collaterali e le relative controindicazioni
• autorizzazione istituzionale alla somministrazione del farmaco in possesso del Paziente o di quello fornito dalla organizzazione
• sviluppo di un protocollo attuativo
• controllo della qualità che includa le revisioni programmate dei protocolli, la revisione degli eventi di anafilassi o gravi reazioni allergiche riportati, e una pianificata catena di responsabilità riguardante la fornitura, la conservazione, e la disponibilità dei farmaci a disposizione della organizzazione
• revisione medica specialistica dei protocolli

 

CONCLUSIONI

L’anafilassi, per quanto sia una manifestazione improvvisa, può essere affrontata e risolta senza conseguenze per il soggetto coinvolto se viene inquadrata e trattata prontamente. Scambiare e diffondere le conoscenze, l’uso dell’adrenalina e i piani di azione da parte di chi è direttamente coinvolto, dai familiari, compagni, caregiver può contribuire a ridurre il rischio. Ciascuno di noi, se conosce il piano di emergenza, può essere in grado di salvare delle vite. Coinvolgere i gruppi a maggior rischio e diffondere le informazioni su questa patologia tempo-dipendente potrà spingere i decisori pubblici a favorire l’uso della adrenalina anche da parte del personale non medico.

 

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