A cura del Dott. Gabriele Cortellini, Dott. Francesco Murzilli e Dott.ssa Voltolini, allergologi AAIITO
Le allergie ai farmaci rappresentano una piccola parte delle possibili e numerose reazioni avverse o indesiderate ai farmaci, ma hanno alcune caratteristiche che le distinguono:
- si manifestano improvvisamente
- a varie età della vita
- verso farmaci in precedenza tollerati
- anche con dosi molto piccole
- a volte senza nessun precedente che possa farle sospettare.
Ciò che ai pazienti sembra più difficile da accettare è proprio l’effetto “sorpresa” cioè la reazione, a volte anche grave, scatenata da un farmaco assunto poco tempo prima e varie volte senza problemi. In effetti, è proprio il contatto ripetuto, quindi la assunzione ripetuta dello stesso farmaco, magari con cicli ravvicinati nel tempo che può stimolare il sistema immunitario del soggetto predisposto a sviluppare una reazione di ipersensibilità. Questa può comportare la attivazione di meccanismi immunologici specifici, oppure coinvolgere meccanismi differenti con attivazione di varie cellule e mediatori chimici, che portano a disturbi in tutto simili.
Quando è coinvolto il sistema immunitario avremo disponibili i test allergologici per confermare la diagnosi, cosa più difficile invece nei casi di reazioni di ipersensibilità non immunologiche (un tempo chiamate “pseudo allergiche”). Importante è la distinzione tra:
- reazioni immediate (entro 1ora e fino a 6 ore dal farmaco)
- reazioni non-immediate o ritardate (oltre 6 ore, a volte dopo 24-48 ore)
ed è il paziente che deve riferire al medico con la massima precisione tempi e caratteristiche della reazione.
Il sesso femminile e l’età adulta o avanzata sono più spesso coinvolti, ma per alcuni farmaci è stata individuata una predisposizione genetica precisa. L’allergia di tipo respiratorio o alimentare non rappresenta, invece, un fattore di rischio.
Tra i farmaci noti come causa di reazioni da ipersensibilità, le Penicilline (esempio di tipica allergia immunologica) e l’Aspirina con gli altri antinfiammatori (esempio di ipersensibilità non immunologica) sono tra le cause più frequenti di reazioni. Tra le classi di farmaci invece più raramente causa di ipersensibilità, ma spesso sospettati dai pazienti, ci sono i Cortisonici.
Le Penicilline e le Cefalosporine
Le Penicilline (es Amoxicillina) e le Cefalosporine sono gli antibiotici della classe beta-lattamici (BL) più utilizzati e più frequentemente coinvolti in reazioni da ipersensibilità, sia di tipo immediato che di tipo ritardato.
- Le reazioni da ipersensibilità di tipo immediato comprendono: orticaria, angioedema, rinite, congiuntivite, asma bronchiale, nausea, vomito, diarrea, dolori addominali, anafilassi (grave reazione allergica, che coinvolge più organi, potenzialmente pericolosa per la vita).
- Le reazioni da ipersensibilità di tipo ritardato comprendono: manifestazioni cutanee di varia gravità ed estensione, dal rash morbilliforme alle dermatiti bollose, con possibilità di coinvolgimento di organi interni.
- Nel caso di impossibilità di accedere ad un centro di allergologia e vi sia urgente necessità di eseguire una terapia antibiotica, si rende necessario utilizzare farmaci di classe differente dai BL (in tal caso, però, si possono avere risultati terapeuticamente meno efficaci), eseguendo la prima somministrazione del farmaco in maniera refratta (es. iniziando con un quarto della dose terapeutica, somministrando, dopo 30 minuti, un altro quarto e, dopo altri 30 minuti, la restante metà del farmaco).
- Nell’ipotesi in cui sia possibile accedere ad un centro di allergologia (situazione auspicabile) verrà effettuato un esame allergologico (con esecuzione di test su sangue, su cute e di test di somministrazione graduale del farmaco). Tale procedura consentirà di confermare o meno la responsabilità del farmaco nella reazione e di trovare un’alternativa sicura e più efficace nell’ambito degli antibiotici BL. Però, perché l’esame allergologico risulti affidabile, deve essere eseguito entro sei mesi dall’evento avverso, in quanto, con il passare del tempo, la sensibilità di tale procedura si riduce.
Aspirina e altri antinfiammatori
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), date le loro proprietà analgesiche, antinfiammatorie ed antipiretiche, sono i farmaci più utilizzati nel mondo; in particolare il loro capostipite, ovvero l’acido acetil salicilico o “ASPIRINA”, che rimane il più usato anche per il suo impiego in cardiologia e medicina interna come antiaggregante piastrinico. Di uso molto comune sono anche Ketoprofene, Ibuprofene, Diclofenac, Paracetamolo, ecc. La ipersensibilità a tali farmaci è in oltre 2/3 dei casi “non allergica” ovvero non mediata dal sistema immunitario ma conseguente a vari fenomeni farmaco metabolici, tra i quali il maggiore è la produzione di leucotrieni. Conseguenza pratica importante è che di norma l’ipersensibilità si estende a vari farmaci della classe. Clinicamente si distinguono reazioni a multipli FANS tra loro chimicamente differenti con:
- Quadri episodici ad insorgenza immediata di orticaria, a volte accompagnata da gonfiore del volto e/o delle mucose orali (angiodema) e da sintomi generali fino alla anafilassi, scatenati da più FANS
- Quadri cronici di rinosinusite, poliposi nasale e asma i cui sintomi possono essere peggiorati o scatenati da vari FANS
- Soggetti con orticaria cronica che possono avere una riacutizzazione dopo vari tipi di FANS.
Reazioni meno frequenti indotte da un singolo FANS, perchè propriamente “allergiche” immediate e di varia gravità dalla orticaria fino alla anafilassi, o reazioni cutanee ritardate.
La diagnosi allergologica mediante somministrazione controllata o “challenge”, è utile a confermare la diagnosi se necessario e a verificare la tollerabilità di FANS alternativi. Molto raramente, in casi specifici, possono essere utilizzati test cutanei.
Una particolare procedura terapeutica è la desensibilizzazione, ovvero la induzione di una forzata tolleranza, mediante somministrazione incrementale in vari step controllati, del FANS, comunemente acido acetilsalicilico. Tale tolleranza è reversibile e viene persa alla sospensione del farmaco. Viene quindi impiegata in importanti e specifiche situazioni cliniche, principalmente in cardiologia in caso di necessità di antiaggregazione per aspirina nel paziente ipersensibile con malattia coronarica acuta.
Cortisonici o corticosteroidi
I Cortisonici o corticosteroidi sono tra i farmaci più utilizzati nella terapia delle reazioni allergiche: appare quindi paradossale il fatto che possano essi stessi scatenare reazioni allergiche, ma ciò può succedere, anche se molto raramente.
Le reazioni più frequenti sono quelle da contatto, che derivano dal loro uso enorme come farmaci locali in svariate forme (creme, colliri, gocce auricolari, inalatori, ecc). Sospettare una reazione allergica ad una crema mentre si sta curando una dermatite non è facile, ma sicuramente il peggioramento inaspettato può essere un segno. Così come può esserlo la comparsa di infiammazione e gonfiore delle narici o della bocca con l’utilizzo di aerosol o spray nasale.
Talvolta invece le reazioni ritardate coinvolgono tutto il corpo sotto forma di dermatiti pruriginose simili al morbillo, che durano per giorni e tendono alla desquamazione cutanea, dopo un cortisonico in compresse o iniezioni.
Molto più rare sono le reazioni immediate, di varia gravità dall’orticaria alla anafilassi, dopo iniezione di un cortisonico, più spesso endovenosa ma anche intra-articolare, più raramente dopo un farmaco in compresse o gocce. Non devono invece allarmare gli arrossamenti del viso, collo e decolleté che spesso avvengono nel sesso femminile, a varia distanza da un cortisonico, ma sono soltanto reazioni vasomotorie (“flushing”).
La diagnosi di queste reazioni è piuttosto complessa, per cui è consigliabile affidarsi ad un centro allergologico esperto nelle allergie a farmaci (ecco la lista dei centri allergologici AAIITO) , per eseguire vari test che individuino esattamente i cortisonici da evitare e quelli che potranno invece essere utilizzati in futuro, data l’importanza di questa classe di farmaci. In rari casi può essere responsabile della reazione un additivo del farmaco, tra cui il PEG (polietilenglicole) contenuto in alcuni cortisonici iniettabili, ma anche in alcuni vaccini anti-COVID, quindi di grande attualità!
Hai ancora dubbi sulle allergie ai farmaci? Consulta le FAQ dedicate.
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