Le allergie cutanee

I termini “dermatite" o “eczema" allergico da contatto (DAC) sono spesso usati come sinonimi per descrivere una patologia infiammatoria polimorfa causata da un meccanismo immunologico di sensibilizzazione a sostanze che vengono a contatto con cute o mucose di un soggetto predisposto. Attraverso il coinvolgimento di varie cellule, principalmente linfociti T e cellule dendritiche, ad ogni nuovo contatto con la sostanza cui il soggetto si è sensibilizzato ha luogo la liberazione di mediatori chimici che provocano le caratteristiche lesioni vescicolari accompagnate da eritema con prurito intenso. A questa fase acuta fa seguito in genere una variabile secchezza cutanea con desquamazione che può arrivare, nelle forme croniche, fino alla cheratosi cioè un ispessimento e indurimento della cute con lesioni fissurate. Il meccanismo è molto diverso da quello in causa nelle forme allergiche respiratorie o alimentari, caratterizzate dalla produzione di anticorpi specifici verso allergeni di pollini, acari o alimenti (IgE), responsabili in genere di reazioni a rapida insorgenza (immediate). Le reazioni dermatologiche della DAC sono invece tipicamente ritardate, cioè si manifestano non meno di 12 ore dopo il contatto e possono persistere per giorni. Molto meno frequente, l’orticaria allergica da contatto, causata ad esempio da lattice di gomma e alimenti, dove le lesioni sono tuttavia differenti da quelle della DAC, a comparsa immediata e rapida risoluzione.

LA DAC COLPISCE SOGGETTI DI TUTTE LE ETÀ, in prevalenza l'età giovanile e il sesso femminile, in parte per la maggiore frequenza di contatto con le più comuni sostanze allergizzanti: metalli (nichel, cromo, cobalto, oro), gomma, profumi, cosmetici, farmaci per uso locale, sostanze di uso professionale (es. resine).  Anche i bambini sono più spesso di un tempo esposti al contatto con alcune di queste sostanze. Il numero di casi riportati in età infantile è cresciuto negli ultimi anni. Esiste sicuramente una predisposizione genetica, quindi una certa familiarità, in particolare per chi ha la tendenza a diventare allergico al contatto con più sostanze, cioè ad essere poli-sensibilizzato, ma la frequenza dei contatti e il tipo di sostanze rappresenta il rischio maggiore, insieme allo stato della cute. Infatti, i bambini già affetti da eczema di tipo atopico possono sensibilizzarsi a sostanze da contatto, compresi i farmaci per uso locale (cortisonici) e altre creme usati in quantità.

In generale, le sedi più frequentemente colpite sono quelle esposte agli agenti sensibilizzanti: mani e polsi, volto e collo, ascelle, lobi auricolari, zona periombelicale. In base alla localizzazione, è possibile sospettare le sostanze responsabili. Esistono poi vie di esposizione diverse dal contatto diretto con la cute, ma che possono scatenare lo stesso tipo di dermatite: ad esempio quella inalatoria (ad esempio l’aerosol con steroide) e quella aerotrasmessa, attraverso le quali sostanze allergizzanti diffuse nell'ambiente di vita o di lavoro del soggetto possono causare infiammazione delle mucose, dermatite delle parti scoperte (volto, collo, mani) e/o dermatite diffusa. Anche l'ingestione di allergeni noti per essere causa di DAC può provocare questo tipo di manifestazione diffusa o sistemica: primo tra tutti il Nichel, ma anche il Mercurio e vari farmaci possono esserne responsabili.

L'individuazione dell'agente causale attraverso il Test da contatto o Patch test è fondamentale nella diagnosi della DAC. La possibilità di evitarlo e quindi di non vedere più ripresentarsi la dermatite non è sempre attuabile. E' pertanto necessario conoscere le possibilità di prevenzione e trattamento. La prevenzione si basa sulla ridotta esposizione alle sostanze maggiormente allergizzanti, quali metalli di bassa lega, profumi non controllati ma soprattutto tinture per capelli e tatuaggi che sono da evitare in età pediatrica e in particolare nei soggetti a rischio.

La terapia topica, cioè locale, a base di creme ed unguenti rappresenta la terapia di elezione della DAC, con la possibilità di scelta tra una gamma di cortisonici locali di varia potenza, fino all'uso più recente degli inibitori della Calcineurina (Tacrolimus, Pimecrolimus) in casi particolari. L'uso di tali farmaci ha tuttavia delle limitazioni dovute all'assorbimento dei principi farmacologici, con possibili effetti collaterali sia locali che generali, per cui non può superare tempi e dosaggi che devono essere indicati dallo Specialista. Necessaria quindi la associazione, in fase di remissione dell'eczema acuto, con prodotti topici riparatori, lenitivi ed idratanti, in grado di affiancare i farmaci e di alternarsi ad essi per ripristinare e mantenere l'integrità della barriera cutanea, oltre ad alleviare i sintomi più fastidiosi per il paziente, quale il prurito e il bruciore, spesso peggiorati dalla secchezza cutanea. I prodotti più indicati a questo scopo dovrebbero contenere un numero limitato di principi attivi, la cui azione sia però supportata da evidenze scientifiche: ad esempio derivati vegetali ricchi di acidi grassi insaturi, sostanze vegetali lenitive, idratanti a base di urea e lattato, antinfiammatori e anti-prurito. Di particolare importanza è anche la scelta dei prodotti per la detersione, che non deve essere aggressiva per la cute. Tutti questi prodotti, essendo utilizzati da soggetti con tendenza alla allergia da contatto, dovranno essere privi di sostanze sensibilizzanti, quali profumi e alcuni conservanti.

Il nichel è un metallo che si trova in natura nel suolo, nell’acqua, nell'aria e nella biosfera. Viene utilizzato in combinazione con altri metalli per formare leghe. La maggior parte della produzione mondiale di nichel è utilizzata per la produzione di acciaio inossidabile. Molti oggetti di uso quotidiano lo contengono, ed è presente anche in detersivi, saponi e cosmetici. A causa di questa esposizione a largo spettro è la principale causa di dermatite allergica da contatto nella popolazione generale. In Europa il 20% circa della popolazione è allergica al Nichel: nel nostro Paese si arriva al 32,1%, con un rapporto tra donne e uomini di 3:1 o più. Nella popolazione pediatrica la prevalenza è di circa 15-16%; sebbene la sensibilizzazione sia più comune tra gli adolescenti, anche i neonati e bambini possono sensibilizzarsi ad allergeni da contatto come il  nichel. Si può diventare allergici a qualsiasi età, ma più frequentemente nella terza decade di vita, e si può continuare ad esserlo  per molti anni, o per tutta la vita.

ALLERGIA AL NICHEL, DIAGNOSI
La presentazione clinica più conosciuta è la dermatite allergica da contatto (DAC). Una dermatite causata dal contatto con il nichel è di solito facile da riconoscere: si manifesta come un eczema locale limitato a localizzazioni cutanee in stretto contatto con gli oggetti contenenti il metallo, come i lobi delle orecchie (orecchini), polso (orologi), collo (collane), l’area sotto ombelicale (bottoni in metallo dei  jeans, fibbie). Il volto e il cuoio capelluto possono essere colpiti dal contatto con i telefoni cellulari, occhiali in metallo, piercing e fermagli per capelli.

La diagnosi di dermatite allergica da contatto al nichel si ottiene con il patch test, che è un esame  specifico che dimostra  le reazioni locali di ipersensibilità cellulo-mediata ritardata. In pratica si riproducono la modalità di esposizione del paziente al metallo, cioè il contatto con la pelle. Il patch test esprime solo uno stato di sensibilizzazione e di un risultato positivo non è necessariamente un indicatore di malattia clinica; la sensibilizzazione allergica non sempre significa allergia, e deve essere valutata di caso in caso. I questa forma clinica i provvedimenti terapeutici sono mirati ad evitare il contatto diretto con il metallo.

NICHEL E CIBO
Il Nichel è presente nel suolo e nell'acqua, ed è assorbito dagli organismi viventi, piante e animali, che sono fonti di cibo per gli esseri umani. Il nichel è quindi presente nella maggior parte dei componenti di una dieta normale. Il contenuto di nichel nei prodotti ortofrutticoli (0,5-5 mg / gr) è in media quattro volte superiore a quella di carne, latte, latticini, uova e altri alimenti di origine animale (0,1-5 mg / gr). Tuttavia, il contenuto di nichel in uno specifico cibo può variare ampiamente, a seconda del contenuto di nichel nel suolo (compresa tra 5 e 500 mg / gr) e acqua (tra 5 e 100 mg / litro). A seconda dei tipi di terreno, dell'uso di fertilizzanti e pesticidi, della contaminazione del suolo da rifiuti industriali e urbani, della distanza da fonderie. Il contenuto di nichel della frutta e verdura varia anche a seconda al clima e della stagione, con un massimo di concentrazione di in primavera  e un dimezzamento in estate. Per queste ragioni, i dati sul contenuto di nichel in singoli alimenti spesso sono contraddittori; per lo stesso motivo, l'assunzione giornaliera di nichel è molto variabile tra diverse popolazioni, ma anche nel singolo individuo. Misurare con precisione l'assunzione giornaliera di nichel da alimenti e bevande è estremamente difficile, anche perchè solo una parte di nichel assunto con il cibo, 1- 10%, è assorbito nel tratto gastrointestinale; l’assorbimento è ridotto dal la ingestione contemporanea di vitamina C e ferro. I diversi studi concordano nello stabilire che l’assorbimento medio giornaliero è di 0,2 – 0,6 mg. Il fabbisogno minimo giornaliero è stimato a circa 50 microgrammi (0,05 mg) ed è coperto da una dieta normale, in particolare dall'assunzione di frutta e verdura e cereali, seguiti da grassi e latticini.

Le manifestazioni extra-cutanee dell’allergia al nichel, ed in particolare quelle gastro-intestinali, non sono confermate dalla letteratura scientifica internazionale e tantomeno lo è il ruolo delle diete a basso contenuto di nichel.

L’orticaria comprende un gruppo eterogeneo di malattie, tutte caratterizzate da una tipica lesione cutanea elementare: il POMFO che si caratterizza per un edema centrale circondato da arrossamento associato a prurito o sensazione di bruciore. Il pomfo può variare da pochi millimetri a molti centimetri di diametro, compare rapidamente e scompare in genere in meno di 24 ore senza lasciare segni visibili.

L'orticaria può essere accompagnata da Angioedema che si definisce come edema del derma profondo, del sottocute e/o della sottomucosa senza eritema, in genere non accompagnato da prurito.

LE DIFFERENTI FORME DI ORTICARIA

L’orticaria si definisce acuta o cronica in funzione esclusiva di un criterio temporale.

• L’orticaria acuta è quella che dura meno di sei settimane.
• L’orticaria si definisce cronica se dura più di sei settimane.

In sintesi le cause di orticaria acuta possono essere le seguenti (dalla più frequente alla più rara)

• Infezioni (specialmente nel bambino ma non solo)
• Allergia a farmaci
• Allergia alimentare (da ingestione, da contatto e da sforzo)
• Allergia al veleno di imenotteri o punture di altri insetti

L'orticaria acuta ha in genere la tendenza all'autorisoluzione con una fase di picco e la successiva riduzione dell'eruzione cutanea, che talvolta qualche giorno o anche qualche settimana.

Lo 0,5-1% della popolazione generale soffre di orticaria cronica per almeno un periodo nella vita. Tutti i gruppi di età possono essere interessati, ma l’incidenza massima si verifica tra i 20 e i 40 anni di età. Le donne presentano orticaria cronica con un rapporto di 2:1 rispetto al sesso maschile ed è frequente la componente genetico-familiare. E’ inoltre dimostrata l’associazione frequente con intolleranza multipla ad Aspirina e altri infiammatori  (FANS) e con autoimmunità tiroidea. Non esiste alcuna relazione apparente tra la prevalenza di orticaria e grado di educazione, reddito, professione, luogo di residenza o etnia. Le evidenze suggeriscono che la prevalenza di orticaria cronica possa essere in aumento e che la durata della malattia sia piuttosto lunga. Attualmente si stima che circa il 50% dei casi di orticaria cronica risolva in circa 6 mesi, il 20% entro 3 mesi, il 5-10 % entro 5 anni e meno del 2% possa prolungarsi sino a 25 anni di durata di malattia.

LA DIAGNOSI
La storia clinica (anamnesi) è un momento molto importante e deve portare all’attenzione l’eventuale correlazione dell’orticaria con assunzione di farmaci (FANS in particolare), infezioni, patologia tiroidea o allergia, puntando all’individuazione di una possibile meccanismo causale se e dove possibile. Una particolare attenzione deve essere posta alle circostanze scatenanti soprattutto per individuare i casi di orticaria chiamata inducibile (da freddo, da sole, da acqua, da pressione, ecc.) per differenziarla da quella “spotanea", cioè senza fattori evidenti.

Alcuni esami allergologici mirati ai singoli casi e un limitato numero di esami di laboratorio possono essere necessari a completare la diagnosi sospetta.

LA TERAPIA
Il cardine della terapia dell’orticaria sono i farmaci antistaminici nel caso delle forme croniche somministrati anche per periodo di tempo prolungato e regolarmente anzichè al bisogno. Per questo motivo le linee guida raccomandano di impiegare i farmaci di II generazione (cioè più recenti), in quanto causa di minori effetti collaterali. L’approccio terapeutico suggerito dalle Linee Guida è a livelli successivi. Si comincia con l’assunzione di antistaminco 1 sola volta al giorno per aumentarne l’assunzione sino a un massimo di 4 volte al giorno in caso di scarsa risposta, ovviamente sotto controllo e su prescrizione e soltanto per breve periodo. Un breve ciclo di cortisonico orale o iniettivo (con dosaggi di partenza tra i 25 e 50 mg di prednisone a scalare e della durata complessiva di 10-15 giorni) è talvolta necessario nelle forme acute ed è oggi ammesso nella terapia dell’orticaria cronica a scopo antinfiammatorio, talvolta con l’esito di far recuperare al paziente una buona risposta all’antistaminico. Il ciclo di cortisone può essere inserito tra un livello terapeutico e l’altro ma sempre per periodi limitati nel tempo. Se l’orticaria di nuovo sfugge al controllo, sono da impiegare terapie di secondo livello quali Omalizumab e/o immunomodulatori. Questo passaggio terapeutico è di pertinenza specialistica allergologica/dermatologica. L’omalizumab è un anticorpo monoclonale che viene somministrato in ambito ospedaliero, per via sottocutanea, al dosaggio di 300 mg, ogni 4 settimane circa. Omalizumab è efficace nei pazienti con orticaria cronica indipendentemente dal livello di IgE, e indipendentemente dal tipo di orticaria (cronica spontanea, solare, colinergica, dermografica, a frigore), ma è riservato ai capi più impegnativi e non rispondenti alla normale terapia.

ORTICARIA CRONICA E QUALITÀ DELLA VITA
Anche se spesso sottostimata, l'orticaria cronica può incidere notevolmente sulla qualità di vita del paziente. E' stato dimostrato infatti che porta spesso a diminuzione dell’autostima e problematiche nelle relazioni interpersonali, disturbi del sonno, astenia, irritabilità e affaticamento e riduzione del 25-30% nella produttività lavorativa/scolastica con rilevante impatto socio-economico sia in termini di costi medici diretti ed indiretti.

La gomma naturale oggi impiegata è prodotta dal latice che si ottiene dalla linfa dell'albero della gomma, coltivato In America Centrale e Meridionale, In Africa e nel Sud dell'Asia. Dalla incisione del tronco si ricava il latice naturale, che si presenta come fluido vischioso, lattiginoso a cui durante il processo di lavorazione vengono aggiunti vari additivi chimici (vulcanizzanti, acceleranti, stabilizzanti, antiossidanti ), in base alle caratteristiche che si vogliono ottenere nel prodotto finito.

Durante un periodo critico, tra il 1900 e i primi anni 2000, in cui la allergia al lattice di gomma veniva riscontrata molto frequentemente, in particolare tra gli operatori sanitari o altre categorie a rischio lavorativo, ma anche in soggetti non esposti professionalmente, oggi il problema è nettamente ridimensionato. Questo grazie ai progressi fatti nella conoscenza del problema, degli allergeni dei rischi e di conseguenza alla limitazione nell'uso di questo materiale, soprattutto in campo sanitario. Importante il fatto che il lattice di gomma, oggi ancora molto utilizzato, sia trattato all'origine con procedimenti che ne hanno ridotto notevolmente il contenuto allergenico, quindi il rischio di sensibilizzazione di chi viene a contatto con questo materiale così prezioso.

I casi di allergia al lattice sono quindi diminuiti rispetto al passato, ma sono ancora possibili. Infatti il lattice risulta essere presente in più dì 40.000 prodotti di uso quotidiano, medico e casalingo

 IL CONTATTO può avvenire con diverse modalità:

• Per contatto cutaneo (es. guanti)
• Per contatto mucosale (gunati chirurgici, profilattici, palloncini)
• Per via aerea (inalatoria): infatti è dimostrato che particelle di lattice sono assorbite alle particelle di amido di mais, usato come polvere lubrificante per favorire l’indossabilità dei guanti per uso sanitario. In questo modo possono essere disperse nell'ambiente.
• Per via generale (durante un intervento chirurgico per immissione nel sangue di allergeni derivanti dai guanti del chirurgo o da cateteri o tubi).

 GLI OGGETTI DA EVITARE:

• Oggetti per uso medico e odontoiatrico: guanti, cerotti, bende elastiche, cateteri vescicali, cateteri per clisteri di bario, maschere anestesiologiche, tubi endotracheali, palloni (ad es.Ambu), ago-cannule, barriere interdentali, elastici per apparecchi dentali, ecc. La maggior parte degli oggetti per uso medico può essere sostituita con analoghi in materiali sintetici.
• Mezzi anticoncezionali: condom, diaframmi
• Oggetti per l'infanzia: palloncini, giocattoli.
• Indumenti elastici, inserti di tessuti, scarpe di gomme, impermeabili
• Arredi e oggetti di uso domestico: guanti, tende per docce, borse dell'acqua calda, reti per tappeti, isolanti per porte e finestre, francobolli, gomme per cancellare.

Il lattice di gomma particolarmente lavorato per articoli quali materassi e cuscini molto difficilmente può liberare particelle di allergeni, quindi non è da considerare a rischio.

I SINTOMI possibili, immediati, da contatto o inalazione.

• Eruzioni cutanee tipo orticaria: prurito, arrossamento e gonfiore della pelle
• Sintomi respiratori (rinite, asma allergica, edema della glottide)
• Sintomi oculari (congiuntivite, prurito oculare)
• Sintomi generali (reazioni allergiche generali fino allo shock anafilattico). Possibili in corso di interventi chirurgici o manovre diagnostiche in cui il lattice viene a contatto con le mucose in soggetti sensibilizzati.

COSA FARE in caso di sospetta allergia

• Rivolgersi ad uno specialista allergologo per avere una diagnosi certa, mediante il test cutaneo e/o il test di laboratorio specifico per lattice di gomma
• Evitare il contatto con qualunque tipo di materiale in latice ed ambienti contaminati dalla sua presenza.
• Portare con sé un documento da cui risulti l’allergia al latice (quando diagnosticata).
• Avvertire i sanitari prima di essere sottoposti ad interventi chirurgici.

La Dermatiote Atopica (DA), che colpisce oggi il 15-20% dei bambini, con prevalenza crescente in varie parti del mondo, è la più frequente malattia infiammatoria cronica in età pediatrica, sia in ambiente industrializzato che in ambiente rurale. Ma se quasi la metà dei casi si manifesta entro i primi sei mesi di vita, con tendenza alla risoluzione spontanea entro i primi anni (fenotipo “precoce transitorio”), sempre più frequente è l’osservazione di casi persistenti fino e oltre l’adolescenza (“precoce persistente”) o addirittura a “comparsa tardiva” in età adulta e avanzata. Talvolta è presente una storia di dermatite infantile, quindi in realtà si tratta di una recidiva, a volte di maggiore gravità ed estensione, con più frequente   associazione con allergie respiratorie, rinite e asma bronchiale.

Dal punto di vista clinico, l’eczema atopico è caratterizzato da prurito intenso con infiammazione della pelle ad andamento cronico-recidivante, cioè alternante periodi di benessere, talvolta completo, e periodi di riacutizzazione delle lesioni. La pelle si presenta in genere secca e arrossata, con la comparsa, nei casi e nei momenti  più acuti, di  lesioni vescicolari essudanti sulle aree di arrossamento, con  successiva secchezza e desquamazione cutanea, fino alla lichenificazione (cioè indurimento della pelle) e conseguenti escoriazioni e lesioni fissurate nelle forme croniche.

Sia  l’aspetto delle lesioni, sia la loro  localizzazione varia a seconda dell’età colpita:

1. 1. Viso, cuoio capelluto e arti nella prima infanzia
   2. Pieghe flessorie degli arti (retro ginocchia e avambracci), polsi, glutei nella seconda infanzia
   3. Volto e collo, mani, pieghe degli arti, capezzoli, genitali esterni nell’adolescente e nell’adulto
   4. Forme diffuse atipiche in età avanzata, con aspetti a tipo “eritrodermia” o “eczema-prurigo”  o quadri clinici molto simili a quelli del linfoma cutaneo.

La definizione più attuale di DA è quella di un “disordine poligenico complesso caratterizzato da fenotipi clinici basati sull’interazione tra suscettibilità genetica ed epigenetica, fattori ambientali, alterazioni della barriera cutanea e del microbioma e disregolazione del sistema immune, sia innato sia adattativo”. Da tale definizione emerge la complessità di una patologia che vede coinvolti diversi meccanismi causali e patogenetici, riassumibili in aspetti genetici, ambientali, immunologici, il cui variabile grado di coinvolgimento può spiegare l’esistenza, sotto lo stesso ombrello, di quadri clinici molto differenti (fenotipi). Uno degli argomenti più controversi è il rapporto con l’allergia.

Infatti oggi, in alternativa ad una ipotesi preesistente, si tende a considerare la DA non  primariamente una malattia allergica, ma  predisponente all’allergia per la costante alterazione della  barriera cutanea che comporta  un rischio maggiore di sensibilizzazione allergica sia ad  allergeni alimentari che respiratori.

Uno studio canadese che ha coinvolto 2311 bambini, pubblicato sul Journal of Allergy and Clinical Immunology  ha dimostrato che la DA senza sensibilizzazione allergica all’età di 3 anni non si associa ad aumentato rischio di asma. Al contrario, la DA con sensibilizzazione allergica ha comportato, sempre a 3 anni d’età, un aumento di oltre 7 volte del rischio di asma e un aumentato rischio di allergia alimentare. In alcuni casi infatti la DA rappresenta la prima tappa di quella che è stata denominata “marcia atopica”. Allora, occorre porre attenzione e trattare i quadri sospetti già nella prima infanzia, tenendo presente che talvolta la DA si presenta come caratterizzata soprattutto dal prurito con lesioni cutanee minime, limitate magari ad una anomala secchezza. D’altra parte, tra le forme di gravità medio-alta dell’età adulta oltre il 70% dei casi presenta IgE totali elevate e IgE specifiche per vari allergeni, cui corrispondono frequenti sintomi respiratori.

Il meccanismo patogenetico oggi riconosciuto, principalmente ma non soltanto nelle forme associate a sensibilizzazione allergica, è  quello mediato dai linfociti Th2, con il conseguente coinvolgimento di varie citochine (IL4-IL13), causa di  lesioni cutanee e mucose infiammatorie.

L’importanza dell’approfondimento dei meccanismi patogenetici alla base della malattia si riflette naturalmente nelle possibilità di cura, oggi sempre  maggiormente mirate a bersagli specifici.

LA DIAGNOSI

La diagnosi è legata esclusivamente alla storia clinica e alle caratteristiche della manifestazione cutanea, nelle sue varianti cliniche: non esistono esami specifici né test né caratteristiche istologiche tipiche.

L’inquadramento allergologico (prick test e dosaggio di IgE totali e specifiche) è utile per diagnosticare quei casi in cui è presente una sensibilizzazione allergica ad alimenti o allergeni inalatori, in particolare all’acaro della polvere. Non sempre tuttavia le positività riscontrate hanno un’importanza reale nella patologia: ciò necessita di accurata valutazione specialistica caso per caso. Anche l’esecuzione dei test da contatto (Patch test) può essere utile in alcuni casi, quando si sospetti l’associazione con una allergia da contatto, ma i risultati del test possono essere di difficile interpretazione per la particolare iperreattività della pelle, che tende a reagire in maniera aspecifica anche ai cerotti applicati. Di questo aspetto sono ben consapevoli i pazienti, la cui pelle tende ad arrossarsi e a prudere in risposta a stimoli vari, sia irritativi (lana, saponi, ecc) che semplicemente causa di aumento della temperatura: la sudorazione, il sonno, le emozioni, ecc.  Questo rappresenta soltanto uno degli aspetti che rendono tale patologia particolarmente pesante da tollerare, a tutte le età. Se consideriamo ad esempio la frequenza con cui le lesioni si localizzano al viso proprio in età adolescenziale e adulta, è comprensibile quanto l’interferenza della patologia con gli aspetti emotivi legati alla propria immagine corporea possa essere invalidante. I disturbi del sonno poi sono riportati nel 60% dei pazienti, con conseguenze sul rendimento scolastico e lavorativo. La convivenza con un neonato o un bambino affetto da dermatite atopica può avere influenza sull’equilibrio dell’intero nucleo familiare, non soltanto ma anche a causa dei costi notevoli della patologia. Infatti a tutt’oggi in Italia la DA non è inserita nell’elenco delle patologie croniche invalidanti che danno diritto all’esenzione sia sulla diagnostica che sulla terapia. Ne consegue che la gran parte dei rimedi utili, rappresentati da detergenti e prodotti specifici per la pelle, è completamente a carico del paziente.

Dal punto di vista dermatologico esiste naturalmente tutta una serie di malattie cutanee che devono essere distinte dalla dermatite atopica, con accurata diagnosi differenziale, oppure che possono  coesistere complicandone il quadro clinico. E’ il caso ad esempio delle infezioni ricorrenti, sia batteriche (Stafilococco aureo), sia virali (Herpes simplex), sia fungine (Malassezia sp) cui la cute affetta da eczema è particolarmente soggetta e che sono responsabili di riacutizzazioni particolarmente intense.

Alcune nozioni circa la terapia della DA sono confermate:

• la detersione e il trattamento con specifici idratanti e emollienti da utilizzare anche sulla cute in apparenza sana al fine di ripristinare la barriera cutanea, compreso il microbioma locale;
• l’utilizzo di farmaci locali quali i cortisonici e gli inibitori della calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus) in crema, sicuramente di maggiore efficacia rispetto agli antistaminici in compresse anche sul sintomo più fastidioso, cioè sul prurito della DA
• la fototerapia, nelle sue varianti (nb-UVA- PUVA) si dimostra efficace In alcuni casi.
• Sono poi allo studio nuovi farmaci per uso locale che potrebbero dare risultati ancora  migliori (crisabololo, JAK1-inibitori, ecc).

Purtroppo questa modalità di trattamento della DA, con la necessità di applicazioni quotidiane di creme e unguenti, è resa meno efficace da una scarsa aderenza da parte del paziente, in particolare nei casi cronici,  quando l’eczema è più diffuso, in età adolescenziale e giovanile.

DERMATITE E SINTOMI RESPIRATORI ALLERGICI

In alcuni casi, quando la dermatite è lieve e si accompagna a sintomi respiratori allergici, può essere utile trattare il paziente con l'immunoterapia allergene-specifica, in particolare verso l’acaro della polvere, che spesso contribuisce al mantenimento delle lesioni cutanee.

I FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI

Quando la situazione diventa ingestibile è necessario prendere in considerazione la terapia generale, basata su  farmaci immunosoppressori somministrati per via generale, quali cortisonici (solo brevi cicli), ciclosporina, metotrexate, azatioprina, tutti gravati tuttavia da vari possibili effetti collaterali, specie a lungo termine.

I FARMACI BIOLOGICI

Finalmente negli ultimi anni la ricerca sui farmaci biologici è arrivata ad interessare anche le patologie allergiche e cutanee, tra cui la DA, per la quale è stato di recente approvato il farmaco Dupilumab, anticorpo monoclonale umano inibitore di quelle citochine che giocano un ruolo fondamentale nella malattia ( IL4 e IL13). La sua prescrivibilità è al momento  limitata ai casi di DA moderata- grave, nei quali la ciclosporina sia controindicata o non tollerata (circa 8000 in Italia), da parte dei principali centri ospedalieri e universitari di dermatologia. La terapia sta dimostrando una efficacia notevole in oltre il 50% dei casi, presumibilmente quelli in cui la componente infiammatoria Th2 è più marcata, con una rapida risposta sia a livello di lesioni cutanee, che soggettiva, con riduzione del prurito, dei disturbi del sonno e conseguente miglioramento della qualità di vita, spesso gravemente compromessa, di tali pazienti. Ciò rappresenta una grande conquista in un campo dove la frustrazione di medici e pazienti è frequente di fronte alle scarse possibilità di cura finora disponibili.